Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Deklaracja odpadowa


DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz. U. z 2021r. poz. 888ze zm.).
Składający: Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy Kobylnica
Termin składania: Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Kobylnica deklaracjęo wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana (art. 6m ust. 2 ww. ustawy). Złożenie deklaracji zmniejszającej wysokość zobowiązania z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi jest możliwe w sytuacji opisanej w zdaniu poprzednim a nadto w terminie do 6 miesięcy od dnia śmierci mieszkańca zamieszkującego daną nieruchomości.
Objaśnienia: Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości; deklaracje należy wypełniać dużymi, drukowanymi literami. W przypadku pozostawienia pustych pól powinny one zostać zakreślone.
Miejsce składania: Urząd Gminy Kobylnica, ul. Główna 20, 76-251 Kobylnica; Data wpływu deklaracji:
Organ właściwy do przyjęcia deklaracji: Wójt Gminy Kobylnica

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji:

(data powstania obowiązku opłaty)

(data zmiany wysokości opłaty lub innych danych)

B. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA, KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
2. Miejscowość
3. Ulica
4. Nr domu
5. Nr lokalu
C. DANE PODMIOTU ZOBOWIĄZANEGO DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
C1. Rodzaj podmiotu składającego deklarację:

6. Pełna nazwa podmiotu
7. NIP podmiotu
8. Imię
9. Nazwisko
10. Nr PESEL
11. Data urodzenia
12. E-mail
13. Telefon
C2. DANE AKTUALNEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY:
14. Kraj
15. Województwo
16. Powiat
17. Gmina
18. Kod Pocztowy
19. Poczta
20. Miejscowość
21. Ulica
22. Nr domu
23. Nr lokalu
D. DANE IDENTYFIKACJYNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA
24. Imię i nazwisko
25. Miejscowość
26. Ulica
27. Nr domu
28. Nr lokalu
E. OKREŚLENIE WYSOKOŚCI OPŁATY MIESIĘCZNEJ ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
E1. Liczba osób zamieszkujących nieruchomość, o której mowa w części B.
(należy podać liczbę osób rzeczywiście zamieszkujących nieruchomość)
29.
Stawka miesięcznej opłaty od jednego mieszkańca

30.

35zł/os.

E2. Częściowe zwolnienie w opłacie za gospodarowanie odpadami komunalnymi ze wzg. na kompostowanie bioodpadów w przydomowym kompostowniku
Zwalnia się w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi kompostujących bioodpady stanowiące odpady komunalne w kompostowniku przydomowym w wysokości 5 zł od każdego mieszkańca zamieszkującego daną nieruchomość.
Deklaruję, że na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja, bioodpady będą kompostowane w przydomowym kompostowniku

31.

Zwolnienie przysługujące dla każdego mieszkańca zamieszkującego daną nieruchomość w wysokości

5 zł/os./m-c

Liczba osób zamieszkujących nieruchomość (poz.29) Kwota zwolnienia (iloczyn pozycji 31 i 32)

32.

33.

zł/m-c

F3. Zwolnienie z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi ze wzg. na fakt rodziny wielodzietnej
Zwalnia się z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości zamieszkałych przez rodziny wielodzietne w rozumieniu ustawy z dnia 5 grudnia 2014 roku o Karcie Dużej Rodziny w części, w jakiej opłata ta jest należna z tytułu zamieszkiwania na tej nieruchomości przez trzecie i każde następne dziecko wchodzące w skład takiej rodziny.
Deklaruję, że moje gospodarstwo domowe stanowi rodzinę wielodzietną
ILOŚĆ OSÓB WCHODZĄCYCH W SKŁAD RODZINY WIELODZIETNEJ
(należy podać liczbę mieszkańców – osoby dorosłe i dzieci)
34.
LICZBA DZIECI, NA KTÓRE PRZYSŁUGUJE ZWOLNIENIE
(należy liczyć od trzeciego i każdego następnego dziecka wchodzącego w skład ww. rodziny)
35.
LICZBA OSÓB STANOWIĄCA PODSTAWĘ DO NALICZENIA OPŁATY
(stanowi różnicę ilości osób wchodzących w skład rodziny wielodzietnej, a liczbą dzieci, na które przysługuje zwolnienie)
36.
F4. OKREŚLENIE WYSOKOŚCI OPŁATY MIESIĘCZNEJ ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Miesięczna stawka opłaty x liczba osób zamieszkujących nieruchomość
(iloczyn poz 29 i 30 lub 36 i 30)

Kwota przysługującego zwolnienia z tytułu kompostowania bioodpadów
(poz. 33 albo w przypadku rodziny wielodzietnej iloczyn poz. 36 i 31)

KWOTA NALEŻNEJ OPŁATY
(poz. 37 pomniejszona o wartość poz. 38)

37.

38.

zł/m-c

39.

zł/m-c

G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
40. Miejscowość i data
41. Czytelny podpis

_______________________________________
H. ADNOTACJE ORGANU

Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzeku cyjnym w administracji (tj. Dz. U. z 2020r., poz. 1427).
Klauzula Informacyjna: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Kobylnica, 76-251 Kobylnica, ul.Głowna 20, tel. 59858 62 00, e-mail: kobylnica@kobylnica.pl Administrator wyznaczył Inspektora ochrony danych w Urzędzie Gminy Kobylnica, z którym może się Pan/Pani kontaktować pod adresem e-mail: j.mielczarek@kobylnica.eu Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1c RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze związanego z realizacją przez Gminę Kobylnica zadania w zakresie gospodarki odpadami komunalnymi. Urząd udostępnia Pani/Pana dane tylko podmiotom, którym jest zobowiązany udostępnić dane na podstawie przepisów prawa (np. Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Urząd Skarbowy). Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane ręcznie oraz automatycznie w celu realizacji przez administratora zadań wynikających z Ustawy o utrzymaniu i czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. 2021r. poz. 888 ze zm.) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez czas trwania obowiązku prawnego związanego z realizacja zadania polegającego na zagospodarowaniu odpadów komunalnych na terenie Gminy Kobylnica. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo do: żądania od Administratora dostępu do Pani/Pana danych osobowych, żądania od Administratora sprostowania Pani/Pana danych osobowych, żądania od Administratora usunięcia Pani/Pana danych osobowych, żądania od Administratora ograniczenia przetwarzania Pani/Pana danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych, przenoszenia Pani/Pana danych osobowych, wniesienia skargi do organu nadzorczego. Ma Pani/Pana prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.